Бетагистин и вестибулосупрессанты (Арлеверт, циннаризин, дименгидринат) в неврологии.

Бетагистин и вестибулосупрессанты (Арлеверт, циннаризин, дименгидринат) в неврологии.

В практике невролога эти препараты встречаются повсеместно. Бетагистин, а в последнее время и комбинированный препарат Арлеверт, нередко назначаются практически при любом эпизоде головокружения. Однако рутинный подход часто вступает в противоречие с принципами доказательной медицины и физиологии вестибулярной компенсации.

Сегодня разберем три ключевых вопроса:

• Когда терапия этими средствами обоснованна, а когда создает лишь иллюзию лечения?
• В каких дозировках и на какой срок их следует применять?
• Способны ли они действительно устранить головокружение или лишь маскируют симптом?

Бетагистин (Бетасерк, Вестибо и дженерики)

Основная зона ответственности бетагистина — периферическое вестибулярное головокружение. Механизм действия хорошо изучен: агонизм в отношении H1-гистаминовых рецепторов, антагонизм в отношении H3-рецепторов, улучшение микроциркуляции во внутреннем ухе и, что особенно важно, модуляция активности вестибулярных ядер ствола мозга.

Однако клинические ожидания от этого препарата зачастую завышены.

1. Болезнь Меньера

Именно при этой патологии бетагистин назначают чаще всего. Ранние исследования демонстрировали его способность контролировать приступы¹, однако систематические обзоры выявили методологические недостатки этих работ и заключили, что данных для однозначных выводов недостаточно^{2, 3}.

В крупном РКИ BEMED (2016) сравнение плацебо с дозами 48 мг/сут и 144 мг/сут не выявило значимых различий по частоте приступов⁴. Эти результаты заставляют пересмотреть ожидания от препарата.

Однако, учитывая методологические ограничения самого исследования BEMED, отсутствие убедительных альтернатив и благоприятный профиль безопасности бетагистина, полностью отвергать его применение было бы преждевременно.

2. Острая вестибулопатия и другие формы периферического вертиго

Ряд исследований указывает на потенциальную пользу бетагистина при различных вариантах острой вестибулярной дисфункции⁵. Однако доказательная база здесь неоднородна, а уровень рекомендаций варьируется.

Критически важное замечание: бетагистин не обладает купирующим действием в отношении острого приступа. Он не способен быстро подавить вестибулярный синдром или острую вегетативную реакцию. Поэтому назначение его коротким курсом или в момент приступа в качестве «скорой помощи» лишено патофизиологического смысла и клинически не оправдано.

3. Резидуальное головокружение после ДППГ

Отдельного внимания заслуживает практика назначения бетагистина после успешных репозиционных маневров при доброкачественном пароксизмальном позиционном головокружении (ДППГ). Некоторые исследования показывают незначительное улучшение субъективных показателей, например индекса DHI, на фоне комбинации маневров и препарата.

Однако ключевой систематический обзор 2026 года, опубликованный в Frontiers in Pharmacology⁶, дает однозначную оценку: бетагистин может облегчить отдельные симптомы у части пациентов с резидуальным головокружением, но имеющиеся рандомизированные исследования ограничены, гетерогенны и методологически несовершенны. Рутинное применение не поддерживается.

Вывод для практики: лечение ДППГ — это репозиционные маневры. Бетагистин в этом контексте не ускоряет вестибулярную компенсацию и не предотвращает рецидивы. Назначая его «для завершения терапии», мы, по сути, создаем иллюзию лечебного воздействия, не влияя на прогноз.

4. Бетагистин и вестибулярная реабилитация: что работает при хронических состояниях?

Может ли один бетагистин вылечить хроническое головокружение? Согласно исследованию 2025 года⁷, у пациентов с хроническим вертиго группа, получавшая только бетагистин, не продемонстрировала значимого улучшения ни по шкале DHI, ни по когнитивным тестам. Напротив, группа, в которой прием бетагистина сочетался с вестибулярной реабилитацией, показала клинически значимый прогресс как в отношении симптомов, так и в когнитивной сфере.

Это прямое доказательство того, что фармакотерапия не заменяет физиологическую тренировку вестибулярного аппарата. Монотерапия бетагистином при хроническом головокружении обрекает пациента на отсутствие прогресса.

Практические выводы по бетагистину

• Назначаем обоснованно: при болезни Меньера с учетом обсуждаемой доказательной базы и с осторожностью при острой вестибулопатии в составе комплексной терапии.
• Не назначаем рутинно: при ДППГ, где ведущую роль играют репозиционные маневры.
• Не используем как монотерапию в подостром периоде вестибулярного нейронита и при хронических состояниях — вместо этого показана вестибулярная реабилитация.
• Сроки: курс 1–2 месяца с обязательной оценкой динамики. При отсутствии эффекта препарат отменяется. Схема «курсами по 3 месяца дважды в год для профилактики» доказательной базы не имеет.
• Дозировка: 24 мг 2 раза в сутки либо пролонгированная форма 48 мг 1 раз в сутки.

Вестибулосупрессанты: Арлеверт (циннаризин 20 мг + дименгидринат 40 мг), циннаризин, дименгидринат

Это принципиально иной класс препаратов. Арлеверт представляет собой комбинацию блокатора кальциевых каналов (циннаризин) и классического H1-антигистаминного средства с холинолитическим эффектом (дименгидринат).

Сравнивать его с бетагистином напрямую некорректно по механизму действия, однако в практическом плане эти препараты нередко конкурируют за место в назначении. Исследования, преимущественно с использованием бетагистина в дозе 16 мг, показывают хороший симптоматический эффект супрессантов, но здесь кроется главная ловушка.

Когда назначение вестибулосупрессантов оправданно

1. Купирование острого вестибулярного синдрома: вестибулярный нейронит, острый приступ болезни Меньера легкой или средней степени тяжести, лабиринтит.
2. Ситуативное купирование симптомов укачивания (кинетозов) — за 30 минут до поездки.
3. Кратковременное подавление вегетативной симптоматики при ДППГ — исключительно до выполнения репозиционных маневров.
4. Купирование приступа вестибулярной мигрени.

Сколько можно принимать? Жесткое правило 2–3 дней

При острых состояниях супрессанты оправданы, но исключительно как кратковременная мера. Согласно клиническим рекомендациям, их непрерывный прием должен ограничиваться 2–3 днями.

Почему это важно? Супрессанты угнетают активность вестибулярных ядер и тем самым замедляют центральную вестибулярную компенсацию. Длительное подавление этой естественной адаптационной реакции ухудшает прогноз реабилитации. Пациент субъективно чувствует облегчение, но процесс выздоровления тормозится.

Синдром DAD (Drug Associated Dizziness): чем опасен длительный прием

Исследование 2023 года вводит важное понятие — головокружение, ассоциированное с приемом препаратов (DAD)⁸.

У 32 пациентов с хроническим головокружением длительностью более 6 месяцев, принимавших вестибулосупрессанты более 1 месяца, наблюдалась характерная картина:

• размытая симптоматика: у 25% жалобы приобретали нестандартный характер — неустойчивость, толчкообразные ощущения, что существенно затрудняло диагностику;
• атипичные результаты вестибулярных тестов: в 9,4–54,5% случаев они не соответствовали известным нозологиям;
• средняя длительность приема в этой группе составила 20 месяцев при общей длительности заболевания 44 месяца.

Препарат формировал зависимость и нарушал центральные механизмы компенсации, по сути, поддерживая патологический процесс.

Прогностические факторы: в том же исследовании независимыми предикторами неблагоприятного прогноза оказались пожилой возраст и некомплаентность, то есть низкая приверженность к вестибулярной реабилитации. У 37,9% пациентов исход был неудовлетворительным именно из-за отказа от реабилитации.

Ключевое следствие: терапия пациента с длительным головокружением должна начинаться с отмены вестибулосупрессантов и назначения вестибулярной реабилитации. Без этого эффекта не будет.

Особое внимание — циннаризину

Как монотерапия циннаризин включен в Beers list 2023⁹ как потенциально нерекомендованный для пожилых пациентов старше 65 лет ввиду высокого риска падений, когнитивных нарушений и лекарственного паркинсонизма при длительном применении. Даже в составе комбинированных препаратов курсовой прием следует ограничивать 4 неделями.

Абсолютные противопоказания к назначению вестибулосупрессантов

1. Реабилитационный период после острого вестибулярного события.
2. Пожилой возраст с когнитивным снижением: риск холинолитических побочных эффектов, спутанности сознания, задержки мочи, падений.
3. Закрытоугольная глаукома, аденома предстательной железы: классические противопоказания для холинолитиков.
4. Болезнь Паркинсона и другие экстрапирамидные расстройства: усугубление ригидности.

Главный клинический вывод

Ни один из этих препаратов не является этиотропным или курсовым «лечением головокружения» в широком смысле. Бетагистин имеет узкие показания и противоречивую доказательную базу даже в них. Вестибулосупрессанты эффективны только как экстренная мера, но их длительное применение переводит острое состояние в хроническое, трудно поддающееся коррекции. В большинстве случаев хронического головокружения главное действие врача — не назначение таблеток, а своевременное направление пациента на вестибулярную реабилитацию.

Резюмирующий алгоритм для практического врача