РПП в психиатрической практике

Еда занимает важное место в жизни человека. Еда может расцениваться как язык заботы, праздник, ассоциироваться с воспоминаниями о детстве и приносить позитивные эмоции, именно так со временем и сформировался такой способ борьбы со стрессом и эмоциональной саморегуляции как «заедание». Еда становится способом успокоиться, отвлечься или получить кратковременное облегчение. Само по себе такое поведение не является диагнозом, но может быть предиктором или компонентом РПП (расстройства пищевого поведения)¹.

• Переедает ли человек?
• Есть ли у него тяга к сладкому?
• Ощущает ли он себя виноватым после еды?

Диагностика строится не только вокруг этих вопросов, она учитывает клинические особенности эпизодов перееданий, их частоту, степень утраты контроля над происходящим, связь эмоций и их влияние на функционирование ².

Что не является компульсивным перееданием?

Не каждое переедание = расстройство. Есть поведение, которое никак не укладывается в феномен компульсивного переедания ³.

• Обычное переедание на праздниках, в отпуске, при скуке;
• Кусочничество (eng. Grazing) — длительное фоновое поедание малыми порциями, часто встречается у пациентов с ожирением.

Чем отличается приступ переедания?

Приступ переедания — это не просто «много съел». У него есть характерные признаки: ²

• За короткое время употребляется объективно большее количество пищи, чем могло бы съесть большинство людей в сходных условиях;
• Возникает ощущение утраты контроля (невозможность остановиться или ограничить количество/вид пищи);
• Приём пищи происходит до неприятного ощущения переполнения;
• Прием пищи проходит без чувства голода;
• Последующий дистресс после такого приема пищи: стыд, вина, отвращение к себе, подавленность.

Субъективное ощущение утраты контроля является ключевым моментом, позволяющим отличить приступ компульсивного переедания от обычного переедания. Человек может съесть много на празднике или после тяжёлого дня, но если он сохраняет способность остановиться и не испытывает выраженного дискомфорта после приема пищи – это не приступ переедания.

Когда ставится такой диагноз?

Согласно DSM-5-TR, расстройство приступообразного переедания предполагает повторяющиеся эпизоды переедания с утратой контроля, возникающие в среднем не реже одного раза в неделю в течение трёх месяцев ³.

Дополнительно должны присутствовать как минимум три признака:

• еда заметно быстрее обычного;
• приём пищи до неприятного переполнения;
• еда без физического голода;
• еда в одиночку из-за стыда или смущения;
• отвращение к себе, подавленность или выраженная вина после эпизода.

Для диагноза также необходимы выраженный дистресс или клинически значимое нарушение функционирования. При этом отсутствуют регулярные компенсаторные действия — вызывание рвоты, злоупотребление слабительными или диуретиками, чрезмерные тренировки, голодание. Их наличие требует прежде всего оценки нервной булимии.

К сожалению, не всегда возможно говорить только о компульсивном переедании, данное заболевание имеет высокий уровень сочетаемости с другими психическими заболеваниями. По данным национального исследования взрослых жителей США, 94% людей с компульсивным перееданием соответствовали диагностическим критериям по крайней мере еще одного психического расстройства. ⁴

К распространенным сопутствующим психическим расстройствам при компульсивном переедании относятся расстройства настроения, посттравматическое стрессовое расстройство и тревожные расстройства. Также часто встречаются расстройства, характеризующиеся слабым контролем над импульсами: пограничное расстройство личности, люди, страдающие расстройствами, связанными с употреблением алкоголя и других психоактивных веществ. Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) также часто сопутствует компульсивному перееданию ⁵. 

Дополнительные методы диагностики:

Также в клинической практике возможно использовать психометрические шкалы, которые помогают в выявлении компульсивного переедания. В российской практике для скрининга компульсивного переедания могут использоваться русскоязычные версии «Опросник расстройств пищевого поведения EDE-Q 6.0» (Eating Disorder Examination Questionnaire) и «Шкала компульсивного переедания BES» (Binge Eating Scale). Психометрические инструменты помогают выявить группу риска, оценить выраженность симптомов и проследить динамику лечения ^{6 – 8}.

• EDE-Q 6.0 оценивает ограничение питания, озабоченность едой, весом и формой тела, а также частоту эпизодов переедания за последние 28 дней.
• BES фокусируется именно на выраженности компульсивного переедания: утрате контроля, еде вне чувства голода, чувства стыда и вины, а также попытках ограничивать питание.

Как лечить?

Ввиду того, что пациенты с компульсивным перееданием часто страдают от ожирения, одним из основных запросов к врачу является похудение, а не нормализация пищевого поведения. В то же время современные руководства по лечению предлагают обратное и рекомендуют в первую очередь нормализовать пищевое поведение, а не проводить терапию, направленную на снижение веса. Снижение веса не должно быть единственной или первоочередной целью, особенно во время активного лечения РПП ⁹.

В частности, данные рекомендации связаны с тем, что начало ограничительного поведения, необходимого для снижения массы тела, может провоцировать более частые приступы переедания. Жёсткие ограничения, пропуск приёмов пищи, «запрещённые продукты» и постепенно возникающие циклы «ограничение – срыв – вина» часто поддерживают приступы переедания. После срыва усиливается стыд и нарастает чувство вины, что вновь повышает эмоциональное напряжение и увеличивает вероятность нового эпизода переедания ⁹.

Поэтому, основными целями в лечении компульсивного переедания являются: уменьшение частоты или полное прекращение приступов переедания, улучшение настроения и других симптомов психических расстройств, улучшение метаболических показателей (таких как гликированный гемоглобин) и повышение качества жизни. При этом важно не только работать с приступами, но и восстанавливать регулярное питание и снижать жёсткость пищевых правил.

Основными методами лечения являются психотерапия (в частности, когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), межличностная психотерапия и диалектическая поведенческая терапия (ДБТ)), фармакотерапия антидепрессантами (СИОЗС, СИОЗСН), противосудорожными препаратами (топираматом и зонисамидом) и препаратами для лечения ожирения (орлистат)^10-12. 

Главные выводы:

• «Заедание стресса» само по себе не является диагнозом. Это распространённый способ эмоциональной саморегуляции: еда может временно успокаивать, отвлекать и создавать ощущение заботы о себе.
• Ключевой признак приступа переедания — утрата контроля. Речь идёт не просто о большом количестве съеденного, а о повторяющихся эпизодах, когда человек не может остановиться или ограничить количество и вид пищи.
• Лечение начинается не с диеты, а с нормализации пищевого поведения. Первой линией обычно является самопомощь на основе КПТ. Снижение веса не должно быть главной целью терапии.