СДВГ у взрослых: как отличить расстройство от тревоги, депрессии и последствий хронического стресса?

СДВГ у взрослых: как отличить расстройство от тревоги, депрессии и последствий хронического стресса?

Жалобы на снижение концентрации, забывчивость, прокрастинацию и трудности с организацией часто приводят взрослых пациентов к мысли о СДВГ. Однако сами по себе эти симптомы неспецифичны. Похожая картина встречается при тревожных и депрессивных расстройствах, длительном стрессе, употреблении психоактивных веществ и других состояниях ^{3, 5, 8}.

Поэтому диагностика взрослого СДВГ строится в первую очередь вокруг анамнеза развития и динамики симптомов ^{2, 3}.

СДВГ относится к расстройствам нейроразвития. Согласно DSM-5-TR, несколько симптомов невнимательности и/или гиперактивности должны присутствовать до 12-летнего возраста. Если проблемы с вниманием впервые появились уже во взрослом возрасте, как правило, это требует поиска другого объяснения ^{1, 3}.

При этом отсутствие установленного в детстве диагноза СДВГ ничего не исключает. Симптомы могли долго оставаться компенсированными за счет хороших интеллектуальных способностей, внешней структуры, контроля родителей или особенностей среды ³.

Поэтому вопрос «был ли у вас СДВГ в детстве?» будет малоинформативен. Гораздо полезнее восстанавливать конкретные поведенческие паттерны.

Что искать в детском анамнезе?

Имеет значение не только школьная успеваемость, но и то, каким способом она достигалась.

Стоит уточнить, как пациент выполнял домашние задания, требовался ли постоянный контроль взрослых, часто ли забывал необходимые вещи, терял тетради или ключи, откладывал подготовку до последнего момента, перебивал, торопился или «витал в облаках».

Хорошие оценки сами по себе не исключают СДВГ. Пациент мог успешно учиться, но делать это ценой значительных усилий, постоянного внешнего контроля или подготовки в последний момент ³.

По возможности полезно сопоставлять воспоминания пациента с рассказами родственников, школьными характеристиками или другими документами. При этом отсутствие такой информации не делает диагностику невозможной ^{2, 3}.

Стоит учитывать, что во взрослом возрасте выраженная моторная гиперактивность может уменьшаться. На первый план выходят трудности с планированием, управлением временем, завершением задач и соблюдением сроков ^{3, 4}.

При СДВГ симптомы должны проявляться более чем в одной сфере жизни. При этом недостаточно установить само наличие симптомов: они должны приводить к заметным трудностям в учебном, профессиональном, социальном или повседневном функционировании ^{1, 3}.

СДВГ и тревога

При тревожных расстройствах, как и при СДВГ, пациенты часто жалуются на рассеянность и плохую концентрацию ⁵. Но различия становятся заметнее, если выяснять, чем именно занято внимание.

При тревоге человек может не слышать собеседника, потому что в это время анализирует его реакцию; несколько раз перечитывать страницу, возвращаясь к тревожным мыслям; долго писать письмо из-за страха ошибиться.

При СДВГ отвлекаемость чаще менее связана с содержанием угрозы. Внимание легко переключается на новый стимул, уведомление, собственную ассоциацию или внезапно вспомнившуюся задачу.

Но гораздо информативнее временная последовательность симптомов. Если нарушения внимания появились одновременно с тревожным расстройством и уменьшаются по мере снижения тревоги, вероятно, хотя бы часть когнитивных жалоб носит вторичный характер ^{3, 5}.

При этом наличие тревоги не позволяет автоматически исключить СДВГ. Эти состояния часто сосуществуют, и тогда в анамнезе обнаруживаются более ранние нарушения внимания и организации, существовавшие еще до развития клинически значимой тревоги.

СДВГ и депрессия

Депрессивный эпизод также может сопровождаться выраженными когнитивными жалобами: пациент хуже запоминает информацию, не может сосредоточиться, откладывает дела и с трудом принимает решения ⁵.

Здесь особенно важно оценивать изменение относительно прежнего уровня функционирования.

Если раньше человек без выраженных трудностей учился, работал и соблюдал сроки, а проблемы с концентрацией появились одновременно со снижением настроения, ангедонией, утомляемостью и нарушениями сна, следует в первую очередь рассматривать их в рамках депрессивного эпизода ^{3, 5}.

При СДВГ нарушения носят более устойчивый характер и обычно прослеживаются еще до развития депрессии ^{1, 3}.

При этом коморбидность здесь тоже встречается нередко. Фраза пациента «я всегда имел трудности с концентрацией, но последние месяцы стало значительно хуже» требует оценки как хронического паттерна, так и текущего аффективного состояния.

Хронический стресс и высокая нагрузка

Длительный стресс, недосып и высокая нагрузка способны давать очень убедительную СДВГ-подобную картину: забывчивость, ошибки, трудности с переключением между задачами, прокрастинацию и снижение продуктивности ⁸.

Здесь полезно сравнивать текущее состояние пациента с его прежним функционированием.

Если человек годами успешно справлялся с сопоставимыми требованиями, а нарушения внимания появились только на фоне выраженной перегрузки, стоит прежде всего рассматривать вторичный характер симптомов ⁸.

Однако стресс может и декомпенсировать ранее компенсированный СДВГ. Пациент мог длительно функционировать за счет внешней структуры, жестких дедлайнов и собственных компенсаторных стратегий, пока требования среды не стали слишком высокими ^{3, 8}.

Поэтому важно уточнять: действительно ли симптомы появились недавно или просто перестали успешно компенсироваться.

Что еще необходимо исключить?

Помимо тревоги, депрессии и хронического стресса, сходные с СДВГ симптомы могут встречаться и при других психических и соматических состояниях ^{2, 3}.

Отдельного внимания требует биполярное расстройство. Отвлекаемость, импульсивность, разговорчивость и повышенная активность могут напоминать СДВГ, однако при БАР они возникают преимущественно в рамках аффективных эпизодов и сопровождаются другими изменениями: настроением, уровнем активности, потребностью во сне и другими признаками ⁶. Для СДВГ, напротив, характерен более устойчивый паттерн, сохраняющийся и вне эпизодов изменения настроения ^{3, 6}.

При жалобах на нарушения внимания также необходимо оценить сон, употребление психоактивных веществ и прием лекарственных препаратов, способных влиять на когнитивные функции. В зависимости от анамнеза может потребоваться исключение соматических и неврологических причин, в том числе последствий черепно-мозговой травмы ^{2, 3}.

Отдельно стоит помнить о других расстройствах нейроразвития. СДВГ нередко сочетается с РАС, поэтому наличие аутистических черт не должно автоматически становиться альтернативой диагнозу СДВГ ^{3, 4}. При подозрении на РАС оцениваются его собственные признаки.

А что насчет диагностических шкал?

Опросники, например ASRS, могут использоваться для скрининга, но высокий балл сам по себе не подтверждает диагноз. Положительные результаты возможны и при других состояниях ^{2, 3, 7}.

Структурированные интервью, такие как DIVA-5, помогают последовательно оценить симптомы в детстве и во взрослом возрасте, однако также не заменяют полноценного клинического анамнеза ^{2, 3}.

Поэтому результат опросника имеет смысл интерпретировать только вместе с историей развития симптомов, их влиянием на функционирование и оценкой возможных альтернативных причин ^{2, 3, 7}.

Главные выводы

Отдельные симптомы невнимательности и исполнительной дисфункции мало специфичны для СДВГ. Поэтому при диагностике важнее не только их выраженность на момент обращения, но и история возникновения и динамика ^{2, 3}.

В пользу СДВГ говорит устойчивый паттерн симптомов, который прослеживается с детства, проявляется в разных сферах жизни и приводит к функциональным нарушениям ^1-3. Если же трудности с вниманием появились относительно недавно, необходимо искать состояния, которые могли вызвать их вторично ³.

При этом наличие другого расстройства не исключает СДВГ ^{2, 3, 5}. В клинической практике нередко вместо выбора между двумя диагнозами приходится разбираться, какие симптомы существовали исходно, какие появились позднее и чем обусловлено текущее ухудшение.