Вы установили пациенту диагноз и подобрали терапию. При функциональных расстройствах стандартные методы лечения не всегда дают ожидаемый эффект, и симптомы могут сохраняться. В других случаях состояние человека может улучшаться: например, приступов мигрени становится меньше; головокружение уменьшается; интенсивность боли снижается.
Однако пациент по-прежнему:
- отменяет поездки;
- избегает физических нагрузок;
- не выполняет реабилитацию;
- постоянно прислушивается к своему состоянию;
- приходит на внеплановые приемы;
- продолжает искать причину симптомов, несмотря на проведенное обследование.
В этой ситуации пациента может ограничивать уже не только заболевание.
Снизить тревогу и катастрофизацию, скорректировать избегающее поведение и нарушения сна, ослабить гиперфиксацию на симптомах может когнитивно-поведенческая терапия (КПТ). Она помогает пациенту вернуться к привычной активности.
когда стоит направить пациента на КПТ
Можно направить на КПТ, если вы определили медицинскую тактику, но пациент не может реализовать ее в повседневной жизни.
КПТ в комплексном лечении неврологических заболеваний помогает пациенту справляться с симптомами и возвращаться к активности, которой он избегает из-за страха боли, приступа или головокружения1.
Проверьте четыре пункта:
- Неврологическая тактика определена
Вы установили диагноз, провели необходимое обследование, определили тактику лечения и реабилитации.
- Поведение поддерживает ограничения
Пациент избегает нагрузок и провоцирующих ситуаций, постоянно контролирует ощущения или не следует согласованному плану лечения.
- Функционирование нарушено
Симптомы мешают пациенту работать, двигаться, пользоваться транспортом, общаться или выполнять привычные дела.
- Есть коморбидные симптомы
Тревога, сниженное настроение, нарушения сна или выраженный дистресс осложняют лечение и восстановление.
У вас на приеме пациент, которому может быть полезна КПТ?
Выберите врача клиники praxium* или кратко опишите ситуацию команде. Специалисты помогут определить подходящий маршрут.
КПТ и практика невролога
КПТ входит в клинические рекомендации по ведению пациентов:
- с мигренью и сопутствующими тревожно-депрессивными расстройствами;
- с хронической неспецифической болью в нижней части спины2, 3.
При персистирующем постурально-перцептивном головокружении (ПППГ) методику применяют как часть комплексного лечения вместе с вестибулярной реабилитацией4.
При разных неврологических состояниях КПТ решает различные задачи.
КПТ дополняет профилактическое лечение и помогает пациенту 1, 2
- сформировать реалистичные ожидания от профилактической терапии;
- освоить навыки управления стрессом и техники релаксации;
- снизить страх следующего приступа;
- научиться гибко реагировать на триггеры без избыточных ограничений;
- наладить сон;
- вернуться к привычной активности между приступами.
В рандомизированном исследовании у пациентов с хронической мигренью и инсомнией добавление КПТ к стандартному лечению сопровождалось улучшением сна, снижением тревоги, депрессивных симптомов, частоты головной боли и показателя MIDAS *5.
КПТ может дополнять вестибулярную реабилитацию и фармакаотерапию4. Задача метода — изменить реакцию пациента на движение и зрительные стимулы, чтобы сделать реабилитацию выполнимой.
Методика помогает пациенту:
- уменьшить стремление к постоянному контролю равновесия;
- постепенно вернуться к движениям и зрительным стимулам, которые вызывают симптомы;
- отказаться от защитного поведения, мешающего адаптации;
- научиться применять навыки в транспорте, магазинах и так далее.
В метаанализе шести РКИ добавление КПТ к стандартному лечению было связано с улучшением показателей DHI **, тревоги и депрессивных симпотомов6.
При хронической боли КПТ смещает фокус с недостижимой для некоторых пациентов цели «полностью убрать боль» на восстановление функции и управляемости состояния3.
Специалист работает над тем, чтобы пациент мог1:
- отличать эпизод усиления хронической боли от появления новой;
- постепенно увеличивать переносимую нагрузку;
- равномерно распределять активность в течение дня;
- правильно реагировать на ухудшение;
- восстанавливать сон, бытовую самостоятельность и работоспособность.
При хронической первичной боли NICE рекомендует рассматривать специализированную КПТ боли или терапию принятия и ответственности4.
КПТ может быть частью комплексного лечения, когда диагноз установлен, необходимое обследование проведено, а медицинская тактика определена.
При появлении новых или прогрессирующих симптомов необходима повторная оценка невролога: психотерапия не заменяет диагностику и коррекцию лечения.
что делает специалист по КПТ
Специалист КПТ не пересматривает диагноз, не отменяет препараты, не заменяет невролога и не объясняет симптомы «психосоматикой».
Он работает с конкретной проблемой в несколько этапов1:
Проверьте четыре пункта:
- Оценивает ситуацию
На первой встрече специалист уточняет, как симптомы влияют на жизнь пациента, что мешает восстановлению и каких изменений человек хочет добиться.
- Ставит цели
Их формулируют конкретно: например, вернуться к работе, начать пользоваться транспортом, восстановить привычный уровень нагрузки.
- Работает с симптомами и поведением
На встречах пациент осваивает новые способы реагирования на симптомы, чтобы использовать их в повседневной жизни. Между консультациями он выполняет практические задания.
В работе специалист КПТ использует методы с доказанной эффективностью:
- разбирает и переоценивает катастрофические мысли о симптомах и их последствиях;
- планирует и проводит поведенческие эксперименты;
- выстраивает постепенное возвращение к активности, движениям и ситуациям, которых пациент избегает (градуированная экспозиция), включая работу с телесными ощущениями;
- помогает отказаться от защитного поведения, постоянной проверки состояния и избыточного контроля симптомов;
- переобучает внимание, смещая его с отслеживания симптомов;
- обучает навыкам регуляции возбуждения, релаксации и восстановления сна;
- составляет индивидуальный план профилактики рецидивов.
- Оценивает результат
Эффект терапии определяют по динамике симптомов и степени коррекции дезадаптации.
При необходимости врач-психиатр или психотерапевт оценивает показания к
медикаментозной терапии тревожных или депрессивных расстройств.Уменьшение инвалидизации может быть самостоятельной целью лечения, даже если симптомы сохраняются.
Продолжительность КПТ зависит от клинической задачи и определяется после первой консультации.
как выбрать КПТ-специалиста
Само обозначение «КПТ-терапевт» не подтверждает квалификацию специалиста. При направлении пациента стоит проверить четыре критерия.
- Базовое образование
Необходимо высшее психологическое, психиатрическое или психотерапевтическое образование либо переподготовка более 250 академических часов.
- Подготовка по КПТ
Важны часы обучения и практика, работа с клиническими случаями и супервизия. Например, для аккредитации Ассоциацией когнитивно-бихевиоральных терапевтов (АКБТ) необходимо пройти не менее 200 часов обучения КПТ, 45 часов супервизии и провести восемь завершенных случаев под профессиональным контролем.
- Опыт работы с конкретной проблемой
Например, перед направлением на консультацию пациента с хронической болью важно уточнить, работает ли специалист с этой проблемой.
- Супервизия и аккредитация
Регулярная супервизия показывает, что терапевт обсуждает сложные случаи и проверяет качество своей работы. Дополнительными ориентирами могут быть аккредитация и присутствие специалиста в реестре АКБТ или Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии (АКПП).
Чем специалист по КПТ, работающий с мигренью и болью, отличается от обычного психолога или психотерапевта:
- понимает особенности заболевания;
- учитывает назначения невролога;
- использует протоколы КПТ для работы с болью, страхом симптомов и снижением активности.
Его задача — снизить выраженность тревоги, помочь пациенту лучше справляться с заболеванием и восстановить повседневную активность.
cпециалисты по КПТ клиники praxium*
Само обозначение «КПТ-терапевт» не подтверждает квалификацию специалиста. При направлении пациента стоит проверить четыре критерия.
- БГМУ по специальности «Лечебное дело»
- Ординатура по психиатрии
- Профессиональная переподготовка по психотерапии
- Долгосрочное обучение КПТ
Работает с тревожными и депрессивными расстройствами, паническими атаками, тревогой о здоровье и нарушениями сна.
Участвует в ведении пациентов с функциональными неврологическими расстройствами, такими как ПППГ, хронические боли. Проводит комплексную диагностику психического состояния, терапию в рамках КПТ, при необходимости назначает психофармакологическое лечение.
Использует методы КПТ и доказательной психиатрии.
- Кемеровский государственный университет, специальность «Психология», квалификация «Психолог, преподаватель психологии»
- Долгосрочная подготовка по КПТ в Центре когнитивной терапии, 2023–2026 годы
- Курс «Фармакотерапия для психологов», школа «Чистые когниции», 2026 год
С 2011 года проводит группы психологической поддержки. С 2025 года
консультирует в когнитивно-поведенческом подходе.
Работает с пациентами с хроническим болевым синдромом, включая мигрень и частую головную боль, ПППГ, тревожно-депрессивными расстройствами, паническими атаками. Использует специализированные КПТ-протоколы для работы с психологическими факторами, которые влияют на восприятие боли и поведение пациента.
Помогает пациентам лучше понимать свои эмоции, реакции и привычные способы справляться со стрессом.
клинические кейсы
Результат КПТ оценивают по изменениям, которые имеют значение для пациента: смог ли он вернуться к поездкам, реабилитации, работе и привычной нагрузке. Ниже — три примера клинической динамики.
мигрень
Пациентка Н., 35 лет
На фоне профилактической терапии число дней с головной болью сократилось с 18 до 11 в месяц. MIDAS 21. Однако пациентка по-прежнему отменяет поездки и встречи, после каждого приступа сомневается в эффективности лечения, пропускает работу, ежемесячно обращается к врачу внепланово
Результат КПТ
MIDAS 8. Пациентка принимает профилактическую терапию, возобновила работу, не обращалась внепланово 4 месяца
ПППГ
Пациент И., 53 года
После острого вестибулярного эпизода избегает поездок в транспорте, посещения магазинов и общественных мест. Пациент постоянно контролирует равновесие и не выполняет вестибулярные упражнения из-за усиления симптомов.
Результат КПТ
Пациент начал ежедневно выполнять вестибулярные упражнения, самостоятельно ездить в транспорте и посещать магазины без сопровождения.
хроническая боль
Пациентка О., 44 года
Продолжает искать лечение, которое полностью устранит боль. В периоды улучшения резко увеличивает нагрузку, а после обострения на несколько дней отказывается от любой активности.
Результат КПТ
Пациентка научилась распределять нагрузку в течение дня, перестала полностью прекращать активность при усилении боли и вернулась к работе на полный рабочий день.
Если вы ведете пациента с похожими симптомами, КПТ может стать важным этапом комплексного лечения. Выберите специалиста для решения клинической задачи.
как объяснить пациенту, зачем нужна КПТ
Фраза «вам нужно к психотерапевту» может прозвучать так, будто врач считает симптомы надуманными или связывает их только с психическим состоянием.
Поэтому в разговоре важно:
- подтвердить, что симптомы реальны и врач относится к ним серьезно;
- рассказать, что тревожное ожидание, постоянный контроль ощущений и избегание могут непреднамеренно усиливать симптомы и мешать восстановлению;
- объяснить, что такие реакции возникают автоматически: пациент не виноват в том, что они сформировались, но может научиться реагировать иначе;
- назвать конкретную задачу КПТ и то, как она может помочь справиться с симптомами;
- подчеркнуть, что наблюдение и лечение у невролога продолжаются.
несколько готовых фраз для приема:
- При мигрени
«Мы продолжаем лечить мигрень. Но сейчас вам мешают не только сами приступы, а страх их повторения. КПТ помогает справляться с этим и возвращаться к привычной активности».
- При ПППГ
«Понимаю, вы боитесь, что головокружение повторится. Однако постоянный контроль равновесия и отказ от движения может усиливать симптомы. КПТ помогает снижать страх, облегчать выполнение вестибулярных упражнений и ускорять восстановление».
- При хронической боли
«Мы продолжаем лечение боли. Однако его эффективность зависит в том числе от того, как меняется ваша активность при усилении симптомов. Если в хорошие дни делать слишком много, а при обострении прекращать движение, будет сложнее адаптироваться к нагрузке. КПТ помогает научиться равномерно распределять активность и меньше бояться обострений».
как направить пациента на КПТ
Пациенту стоит кратко объяснить цель консультации. Можно дать ему памятку, чтобы было проще подготовиться к первой консультации.
Что нужно знать о КПТ
- КПТ не отменяет лечение у невролога;
- специалист не будет оценивать, «настоящие» ли симптомы;
- на первой консультации специалист определит цель и срок терапии;
- между встречами нужно будет выполнять практические задания.
Что стоит взять с собой
Список ситуаций, в которых вы чувствуете себя неуверенно или которых избегаете
Необязательно, но если есть, лучше взять:
- заключение невролога;
- результаты последних обследований;
- список препаратов, которые принимаете, и текущую схему лечения;
- дневник головной боли или головокружения.
О чем лучше подумать перед приемом
- что сейчас сильнее всего мешает в обычной жизни;
- в каких ситуациях симптомы усиливаются;
- что вы делаете (или чего не делаете) при ухудшении;
- к каким занятиям хотите вернуться, но не получается.
частые вопросы
Нет, КПТ применяют как часть комплексного подхода. Она дополняет лечение, назначенное неврологом, помогает пациенту управлять заболеванием и снижать интенсивность его влияния на повседневную жизнь.
Нет. КПТ применяют при большинстве психиатрических диагнозов, например при депрессивных состояниях, нарушениях, связанных со стрессом, проблемах со сном и функциональных расстройствах, в том числе хронических болях.
Если пациенту показано медикаментозное лечение, специалист может самостоятельно назначить терапию или перенаправить к психиатру.
Можно, если у пациента есть показания для КПТ. При новых, прогрессирующих или потенциально опасных симптомах необходима повторная оценка состояния пациента у невролога.
Нет. КПТ может помочь прежде всего при ПППГ и стойком избегании движения и трудностях с прохождением вестибулярной реабилитации.
Специалист с профильным медицинским или психологическим образованием и подготовкой по КПТ. Для пациентов с мигренью, ПППГ и хронической болью важен опыт работы именно с неврологическими и соматическими заболеваниями.
В клинике praxium* можно выбрать специалиста для решения конкретной клинической задачи и при необходимости обсудить маршрут пациента с командой.
Продолжительность зависит от клинической задачи, выраженности ограничений и целей пациента. Предварительный план специалист составляет после первой консультации.
Результат оценивают по изменению выраженности симптомов и тому, начал ли пациент соблюдать лечение, проходить реабилитацию, пользоваться транспортом, работать и может ли сохранять посильную активность.
Определите следующий шаг для пациента
Выберите специалиста по работе с мигренью, ПППГ или хронической болью и запишите пациента на консультацию.
Не уверены, к кому направить пациента?
Кратко опишите диагноз, текущее лечение и основную проблему — команда praxium* поможет определить маршрут.
источники
* MIDAS (Migraine Disability Assessment) — медицинский опросник для оценки степени влияния головной боли и мигрени на повседневную жизнь человека за последние три месяца.
** DHI (Dizziness Handicap Inventory) — шкала оценки влияния головокружения на повседневную активность.
1. Carson A. J., McWhirter L. Cognitive Behavioral Therapy: Principles, Science, and Patient Selection in Neurology // Seminars in Neurology. — 2022. — Vol. 42, No. 2. — P. 114–122. — DOI: 10.1055/s-0042-1750851.
2. Мигрень: клинические рекомендации Минздрава России. — 2024. — ID: 295.
3. Скелетно-мышечные (неспецифические) боли в нижней части спины: клинические рекомендации Минздрава России. — 2023. — ID: 778.
4. National Institute for Health and Care Excellence. Chronic pain (primary and secondary) in over 16s: assessment of all chronic pain and management of chronic primary pain. NICE guideline NG193. — 2021.
5. Головачева В. А., Головачева А. А., Фатеева Т. Г., Парфенов В. А. Когнитивно-поведенческая терапия в лечении пациентов с хронической мигренью и сочетанной хронической инсомнией: проспективное рандомизированное исследование // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 2024. — Т. 124, № 5, вып. 2. — С. 110–117. — DOI: 10.17116/jnevro2024124052110. — PMID: 38934675.
6. Zang J., Zheng M., Chu H., Yang X. Additional cognitive behavior therapy for persistent postural-perceptual dizziness: a meta-analysis // Brazilian Journal of Otorhinolaryngology. — 2024. — Vol. 90, No. 3. — Art. 101393. — DOI: 10.1016/j.bjorl.2024.101393. — PMID: 38350404.
